Záznam o identifikaci klienta – fyzická osoba (AML)

v souladu se zákonem č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu (AML zákon)

Povinná osoba

Reality Málková
Andrea Málková, IČO 74115171
Dana Málková, IČO 72823721

A. Důvod identifikace

☐ vznik obchodního vztahu
☐ podezřelý obchod
☐ obchod mimo obchodní vztah nad 1 000 EUR
☐ jiný důvod: ...............................................................

B. Identifikace klienta

Jméno a příjmení:
..........................................................................

Datum narození:
..........................................................................

Místo narození:
..........................................................................

Státní občanství:
..........................................................................

Adresa trvalého pobytu:
..........................................................................

Korespondenční adresa (pokud je odlišná):
..........................................................................

Telefon:
..........................................................................

E-mail:
..........................................................................

Číslo účtu klienta:
..........................................................................

Banka:
..........................................................................

Druh a číslo dokladu totožnosti:
..........................................................................

Stát a orgán, který doklad vydal:
..........................................................................

Platnost dokladu totožnosti do:
..........................................................................

C. Údaje o podnikání klienta

(vyplňuje se pouze v případě, že klient jedná v rámci podnikatelské činnosti)

Obchodní firma / název podnikatele:
..........................................................................

Sídlo:
..........................................................................

IČO:
..........................................................................

D. Účel a povaha obchodu

Specifikace obchodu / nemovitosti:
..........................................................................

..........................................................................

E. Politicky exponovaná osoba (PEP), sankce a rizikové země

Klient prohlašuje, že:

☐ není politicky exponovanou osobou (PEP)
☐ je politicky exponovanou osobou (PEP)

☐ není osobou blízkou politicky exponované osobě
☐ je osobou blízkou politicky exponované osobě

☐ není osobou vedenou na sankčních seznamech
☐ je osobou vedenou na sankčních seznamech

☐ obchod nemá souvislost s vysoce rizikovou třetí zemí
☐ obchod má souvislost s vysoce rizikovou třetí zemí

Doplňující informace:

..........................................................................

F. Zdroj finančních prostředků

Zdroj finančních prostředků použitých v obchodě:

☐ příjem ze zaměstnání
☐ podnikání
☐ prodej nemovitosti
☐ dědictví
☐ dar
☐ hypoteční úvěr
☐ úspory
☐ jiný zdroj:

..........................................................................

Předpokládaná výše prostředků:

..........................................................................

Doplňující informace:

..........................................................................

G. Prohlášení klienta

Klient čestně prohlašuje, že:

• poskytnuté údaje jsou pravdivé a úplné,
• finanční prostředky použité v obchodě pocházejí z legálních zdrojů,
• finanční prostředky nejsou výnosem z trestné činnosti,
• finanční prostředky nejsou určeny k financování terorismu.

H. Jednání za klienta

Jedná za klienta jiná osoba?

☐ NE
☐ ANO

Na základě:

☐ plné moci
☐ zákonného zastoupení
☐ opatrovnictví
☐ jiného oprávnění

Jméno a příjmení osoby jednající za klienta:

..........................................................................

Zpracování osobních údajů

Klient bere na vědomí, že osobní údaje jsou zpracovávány v rozsahu nezbytném pro splnění povinností dle zákona č. 253/2008 Sb. (AML zákon).

Kopie dokladů totožnosti a související dokumentace mohou být archivovány po dobu stanovenou právními předpisy.

V ................................................ dne ................................................

Podpis klienta:

..........................................................................

Záznam povinné osoby

Identifikace klienta provedena dne:

..........................................................................

Identifikaci provedl/a:

☐ Andrea Málková
☐ Dana Málková

Podpis:

..........................................................................

Přílohy

☐ Kopie dokladu totožnosti
☐ Výpis z účtu
☐ Potvrzení o původu prostředků
☐ Plná moc
☐ Jiná příloha:

..........................................................................